Vücut kitle indeksinizi hesaplayın

Periton kanseri nedir?

Metastaz cerrahisinde zamanlama için tartışmalar sürerken sınırları zorlayan daha agresif tedavilerin önemi artmaktadır. Karaciğer metastazı yapmış kolorektal kanserde ya da over kanserlerinde multidisipliner, kişiselleştirilmiş tedavinin sağ kalıma çok olumlu katkıları olmaktadır.

Periton kanseri nedir?

25 Ocak 2021 Pazartesi

Kanser sebepli ölümlerde 3. sıklıkta karşılaşılan kolorektal kanserlerden ölümün en önemli sebebi karaciğer metastazıdır. Hastaların dörtte birinde tanı anında karaciğer metastazı mevcut iken diğer hastaların da uzun dönem izleminde yarısından fazlasında karaciğer metastazı gelişmektedir.
 
Kalın bağırsak ve rektum kanseri (KRK)’nin ve over kanserlerinin karaciğer metastazlarında küratif tedavi şansının ya da uzun dönem sağ kalıma ulaşmanın yolu tedaviye cerrahi basamağının eklenmesi ile mümkün olmaktadır. Geçmişte majör hepatektomiler (büyük karaciğer ameliyatları) daha çok tercih edilmişse de günümüzde seçkin tedavi yöntemi benzer onkolojik kazanımlara ulaşan, mortalite ve morbidite oranı daha düşük olan parankim koruyucucerrahilerdir.
 
Bu sayede tekrarlayan karaciğer metastazları için de tekrar girişim şansı daha yüksek olmaktadır. Metastaz cerrahisinde zamanlama için tartışmalar sürerken sınırları zorlayan daha agresif tedavilerin önemi artmaktadır.
 
Tıp alanında standartlaştırılmış algoritma uygulamalarının ve klavuzlar eşliğinde tedavi yönetimlerinin gerek mesleki gerekse sosyo-legal kolaylıklar ve kazanımlar sağladığı gerçeği ile beraber her bir hastanın ayrı ayrı tartışıldığı multidisipliner tümör konseylerinin aldığı kararların uzun dönemde hastanın faydasına olduğu artık bilinen bir gerçektir. Klavuzlar ile her ne kadar tedavi yönetimi sınırları belirlenmiş olsa da tecrübelerin katkısı ile bu sınırlardan öteye geçen tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu gurupta en sık karşılaşılanlarından birisi kolorektal kanser (KRK) metastazlarıdır.
 

Periton kanseri nedir?... 

Metastatik kalın bağırsak ve rektum kanseri (mKRK) tedavisinde temel amaç hastalığı küratif tedavi etmek (tamamen yok etmek) bunun sağlanamadığı hastalarda ise mümkün olduğunca uzun dönem sağ kalım sağlamaktır. Cerrahi rezeksiyon bu amaca ulaşmaktaki en önemli tedavi basamağı olsa da etkin bir kemoterapi olmadan tek başına cerrahi ile uzun dönem sağ kalım sağlamak mümkün değildir.
 
Tek başına kemoterapi ile de kür şansı %10’dan düşüktür, radikal cerrahinin eklenmesi ile dahi kür şansının %20’den düşük olması tedavi seçiminde arayışları artırmıştır.
 
Metastaz cerrahisinin başlangıç dönemlerinde tümör sayısı, boyutu ve yerleşimi gibi temel kriterler ile seçilmiş az sayıdaki hastalar ile oluşturulan serilerde bildirilen yüz güldürücü sonuçlardan sonra bu yaklaşım daha çok hastaya uygulanmaya başladı.
 
 

Karın Zarı Kanseri 

Zamanla cerrahi tekniğin ve altyapının gelişimi, belirlenen kriterlerin dışında kalan hastalar için de küratif tedavi arayışını getirdi. Daha agresif tedaviler ile yüz güldürücü sonuçların bildirilmesi kısıtlayıcı kriterleri sorgulama gereği doğurdu; tümör sayısının ve yerleşiminin sanıldığı kadar da önemli olmadığı, boyutun sınırlayıcı olmayabileceği sonuçlarına ulaşıldı.
 
Perioperatif kemoterapi ile bir taraftan kür veya daha uzun sağ kalım sürelerine ulaşmak amaçlanırken, diğer taraftan da cerrahi adayı hasta havuzunu genişletmek hedeflenmektedir. Başlangıçta
irrezektabl (ameliyat edilemez) olarak değerlendirilen bir kısım hasta, kemoterapiden sonra cerrahi ile birincil olarak cerrahi tedavi adayı hastalara benzer uzun dönem sağ kalım göstermektedir.
 
Sonuç olarak; mKRK’de sayı, boyut ve yerleşim özelliklerinin prognozda önemi olsa da günümüzde küratif cerrahi tedavi için kontrendikasyon oluşturmaz. Kişiselleştirilmiş multidispliner tedavi
yaklaşımı ile gerek lokal kontrol gerekse sistemik kontrol için daha agresif tedavi yöntemlerine başvurmak gerekir.
 
Eş zamanlı veya aşamalı girişimler hasta ve hastalığın özellikleri göz önüne alındığında kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları ile uygulanabilmektedir. Nüks eden hastalık için tekrarlayan girişimlerin başarı şansı birincil girişimlere nerede ise eştir.
 
Karaciğer parankiminin mümkün olduğunca korunması tekrarlayan girişim şansını artıran en önemli faktörlerden biridir.
 

PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS (PK)

Kalın bağırsak ve rektum kanserinin ya da over kanserinin karın içine (karın zarına) yayılmasıdır. Ülkemizde her yıl yaklaşık 30 bin yeni kolorektal kanser tanı alır. Bu otuz bin kişinin %10’unda PK gelişir. Yani her yıl yaklaşık 3000 kişide kolorektal kanser karın zarına yayılmıştır. Bu 3000 PK’lı hastanın yaklaşık yarısı ameliyat ve HİPEK (Karın içi sıcak kemoterapi) için uygundur.
 
Çünkü bu işlemler ancak genel durumu iyi, başka metastazı olmayan ve tümör yayılımının az olduğu hastalara uygulanabilir. Bu da her yıl yaklaşık 1500 hastanın bu tedaviye aday olduğunu göstermektedir.
 
Eskiden bu hastalara yalnızca kemoterapi tedavisi yapılırdı ve sağ kalımı 5-12 ay gibi oldukça düşüktü. 1990’lardan itibaren agresif cerrahi ile karın içindeki tümörlerin tamamen temizlenmesi ve 2.5 mm çapının altına düşürülmesi ve ardından HİPEK yapılması gündeme geldi.
 
HİPEK ameliyat sonunda karın içine 42 derece gibi yüksek sıcaklıkta kemoterapi ilacının 90 dakika yüksek dozda uygulanması demektir. Yüksek ısı ve yüksek doz kemoterapi karın içinde kalmış 2.5 mm’den küçük tümörleri yok edebilmektedir. Bu sayede sağ kalım 2 kat uzamakta ve %25-30 hastada hastalık kür olabilmekte yani tamamen yok edilebilmektedir.
 
Peritoneal karsinomatöz hastaları kemoterapinin katkısı sonrası ortalama 5-7 aylık yaşam beklentisi ile hastalığın terminal dönemde oldukları şeklinde tariflenmekte iken yeni yaklaşımların katkısı ile daha iyi sonuçlar bildirilmektedir. Geride makroskopik tümörün bırakılmadığı sitoredüktif cerrahi yada HİPEK sonrası hastalıksız 14 ay, genelde 44 ay sağ kalım bildiren yayınlar mevcut.
 

PKİ skoru 10’un altında olanlarda (tümör yükü düşük) bu süre 31 ve 48 ay, 5 yıllık sağ kalım oranı ise %22-50 olarak bildirilmektedir. Başarılı olabilmek için HİPEK ile birlikte makroskobik peritoneal hastalığın çıkarılması olarak tanımlanan ameliyat, kolorektal/over kaynaklı, orta veya küçük hacimli peritoneal metastazı olan seçilmiş hastalarda uygulanır.

CO2 ajitasyonlu HİPEK tekniğinin avantajı, karın içinde daha çok alana ulaşarak, geniş peritoneal yüzeye etki edebilmesi olduğuna inanmaktayız. Diğer kapalı teknik uygulamalarına göre sistemin kurulumu ve kateterlerin yerleştirilmesi daha fazla zaman almamaktadır. Bu nedenle bu sistemin kullanımı ameliyat süresini uzatmamaktadır.
 
Ameliyat ve HİPEK, yeterli bilgi ve beceriye sahipolmayan kurumlarda ve tecrübeli cerrah tarafından yapılmamalıdır. Tam bir sitoredüksiyon elde etmek yani tüm tümörleri ameliyatta temizleyebilmek ve sıcak kemoterapinin güvenli bir şekilde uygulanmasını sağlamak gerekir.
 
Gelişmekte olan merkezler ve cerrahlar, tecrübe kazanırken kendilerine ameliyat tekniklerini öğretebilecek tecrübeli cerrahlardan destek almalıdır.
 

Karaciğer metastazı varlığında peritoneal karsinomatoz hastaları ameliyat edilebilir mi?

Bu sorunun günümüzdeki yanıtı evettir!
 
KRK hastaların yüzde 30’unda peritona yayılım (PK) ve yüzde 40’ında karaciğere metastaz olmaktadır. Bazen bu iki duruma birlikte rastlanır. Eskiden bu iki durum birlikte ise hastalar ameliyat edilmezdi. 
 
Oysa günümüzde uygun hastalarda hem karaciğerdeki metastazları çıkarmak hem peritonu tümörden temizlemek (sitoredüktif cerrahi) ve HİPEK (karın içine sıcak kemoterapi) yapmak hem de tüm bu işlemleri tek bir ameliyatta eş zamanlı multidisipliner olarak gerçekleştirmek mümkündür. Tecrübeli bir karaciğer cerrahisi ekibi tecrübeli karsinomatozis cerrahları ile birlikte çalıştığında mortalite ve morbidite düşük olmaktadır.
 
Bu yaklaşım dünyada az sayıdaki merkezde gerçekleştirilebilmektedir. Ülkemizde çok yenidir. 
 
Prof. Dr.
Cem TERZİ
Genel Cerrahi
Uzmanı 
 
kentsaglikgrubu.com/
 
Not: Bu içerik sadece rehberlik amaçlı olup kişisel ihtiyaçlarınıza göre tasarlanmamıştır. İçerik, uzman tıbbi tavsiye yerine geçmez       


Sosyal Medyada Paylaş


İlgili Makaleler